Hoy más que nunca, la documentación juega un rol protagónico en los servicios de salud.
La documentación clínica se puede definir como “la información que la persona responsable de la atención médica de un paciente registra en el expediente médico, el cual es un repositorio de la información de salud de un individuo”.
En la actualidad, la documentación clínica es la base de muchos de los procesos regulatorios, financieros, operacionales y administrativos del sector salud. Abarca desde métricas de calidad, datos estadísticos, impacto financiero, entre muchos otros procesos necesarios que las organizaciones de salud deben cumplir para atender los requisitos de programas federales, estatales y privados, así como para obtener los reembolsos adecuados.
Algunas causas de la documentación clínica deficiente se manifiestan en expedientes incompletos dentro de los términos establecidos por la ley HIPAA, errores en la localización de las intervenciones, uso inadecuado del ‘copy and paste’, redacción genérica o ambigua de notas clínicas, y contenido redundante. Estos son solo algunos ejemplos de cómo puede presentarse una documentación clínica deficiente.
El enfoque en cinco áreas donde la documentación clínica juega un papel protagónico en los servicios de salud es el siguiente:
Financiero – Las finanzas de una organización de salud se ven impactadas por la documentación clínica, ya que para lograr una facturación óptima se necesita una codificación precisa, clara y concisa. Para poder asignar códigos que representen el cuidado brindado y la condición del paciente, los proveedores deben documentar correctamente. Además, con la implementación del APR DRG que depende de la documentación para tener mayor precisión en los diagnósticos. Se debe invertir en mejorar la documentación de los proveedores para poder optimizar los reembolsos de las instituciones.
Estadísticos – Para realizar operaciones estadísticas en salud, la documentación de los proveedores debe convertirse en códigos. Actualmente, en Puerto Rico y Estados Unidos se utilizan los códigos ICD-10. Aunque la Organización Mundial de la Salud aprobó el ICD-11 en 2022, aún no se ha implementado en Puerto Rico ni en Estados Unidos. Los códigos de diagnóstico son la base principal para registrar condiciones de salud y se utilizan para respaldar los sistemas de pagos, la planificación de servicios, la gestión de calidad, la estandarización de datos y la investigación.
Cumplimiento – Desde la perspectiva del cumplimiento, los centros de Medicare y Medicaid establecen que los proveedores son responsables de documentar cada encuentro con el paciente de manera completa, precisa y oportuna (2025). Añaden que la documentación precisa respalda el cumplimiento de las leyes federales y estatales, y reduce el fraude, el despilfarro y el abuso. Esto protege a los proveedores y a las organizaciones de salud de multas, exclusiones y cualquier otra sanción que se les imponga, ya que la documentación clínica es la única evidencia del proveedor.
Manejo de riesgo – La documentación clínica es la tercera causa de demandas por impericia médica. El hecho de que un proveedor no documente un encuentro con el paciente puede representar un ‘liability’. El informe For the Record: ‘The Effect of Documentation on Defensibility and Patient Safety’ detalla que los proveedores deben documentar de la manera más precisa posible para defenderse de reclamaciones por mala práctica. También señala que los errores en la documentación pueden convertir un caso poco probable de indemnización en uno con alta probabilidad de cerrarse con pago. El estudio analizó 65,000 casos de mala práctica entre 2014 y 2023 y encontró que el 20 % involucraba más de una falla de documentación. Estos problemas aumentan significativamente la probabilidad de que un caso se cierre con un pago de indemnización.
Entre los errores más frecuentes se encuentran:
- Alteraciones en el expediente médico
- Documentación insuficiente de hallazgos clínicos
- Falta de justificación clínica
- Ausencia de consentimiento informado
Los errores de documentación son más comunes en Cirugía, Medicina (en múltiples especialidades) y servicios de Enfermería, pero también representan un riesgo considerable en Obstetricia y Ginecología, Anestesiología y Medicina de emergencias. El mejoramiento de la documentación debe ser un ejercicio continuo para la protección del proveedor y de las organizaciones de salud.
Continuidad de cuidados – La documentación clínica deficiente afecta el manejo del paciente, la continuidad de la atención y los aspectos médico-legales. Estos problemas surgen de registros incompletos o inadecuados, de la falta de precisión y de la baja calidad. Todo esto puede conducir a resultados adversos, errores de medicación e incluso muertes.
Para lograr una codificación precisa, la documentación clínica debe ser clara, exacta y concisa. Los proveedores deben mejorar y optimizar la forma en que documentan las intervenciones clínicas para evitar incumplimientos, pérdidas financieras y reclamaciones legales.
Entre las recomendaciones se encuentran: el uso de inteligencia artificial, la implementación de equipos institucionales de ‘clinical documentation improvement’, la educación continua, la contratación de escribas médicos y el uso de softwares de transcripción.
Hoy más que nunca, la documentación tiene una importancia vital para las organizaciones de salud, y esta responsabilidad recae sobre el personal clínico. Es importante recordar que la documentación clínica es parte de los cuidados de salud.
Daniel Serrano Nieves
MBA, MS, RN, EMT-P, CSPPM
