A cuatro meses de ejecución del nuevo modelo APR-DRG de reembolso en los hospitales bajo el Plan Vital, el licenciado Carlos Santiago Rosario, director de la Administración de Seguros de Salud (ASES), reconoció que hay asuntos que atender, aunque aseguró trabaja en una serie de iniciativas para mantener la estabilidad durante la implementación del nuevo sistema actualizado de pago.
“Sabemos que, como todo proceso nuevo, los retos han llegado y los estamos atendiendo uno a uno para la estabilidad del sistema. De hecho, además de mi atención directa, contamos con la licenciada Diraida Maldonado, como parte del equipo de ASES, quien cuenta con vasta experiencia en la administración de hospitales, para atender y resolver de primera mano aquellas situaciones que se presenten en este periodo de transición”, afirmó el funcionario.
Con relación a los señalamientos de varios hospitales referentes a las tarifas base y a las denuncias de reembolsos más bajos de lo esperado, comentó que, para atender la situación de reportar adecuadamente los costos de los hospitales, la ASES trabaja junto a un comité en el establecimiento de un ‘Medicaid Cost Report’ (informe con datos de utilización, costos y otros cargos que se utiliza para calcular el reembolso final a los proveedores por los servicios prestados).
Este documento, indicó, ofrecerá mayor visibilidad de los costos hospitalarios para realizar los ajustes pertinentes, de ser necesarios. Aun así, informó que se contempla que, para el 1 de septiembre, se revisen los ‘base rates’ conforme a data histórica actualizada hasta el 30 de septiembre de 2025, período que, según recordó, también incluyó otro aumento de 5 % en las tarifas hospitalarias.
“Actualmente nos encontramos atendiendo las situaciones planteadas por la Asociación de Hospitales, siendo para mí la más importante el hecho de que los hospitales tienen dudas sobre las apelaciones, situación que está atendida pero que habremos de clarificar para lograr mayor eficiencia en el proceso. Ya hemos programado un taller para atender este asunto”, sostuvo el abogado y administrador de servicios de salud.
En la comunicación que le cursó el presidente ejecutivo de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico (AHPR), Jaime Plá Cortés, el pasado 7 de abril, se enumeraron diversas preocupaciones relacionadas con la ‘Guía de Revisión y Utilización Hospitalaria APR-DRG’, algunas de naturaleza regulatoria y otras de carácter procesal.
Lcdo. Carlos Santiago Rosario
“Aunque Puerto Rico no participa del ‘Hospital Readmissions Reduction Program’ (HRRP) de Medicare, las readmisiones continúan siendo un indicador de calidad del cuidado, continuidad de servicios y efectividad del manejo clínico”
El licenciado Santiago Rosario indicó que, por razones de sostenibilidad del Plan Vital, algunos planteamientos previamente presentados no pudieron ser considerados. No obstante, informó que la ASES le solicitó a los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS) el establecer una reserva de aproximadamente $60 millones para apoyar a aquellos hospitales que pudieran enfrentar contratiempos durante la implementación de esta nueva metodología de pago.
“Sin embargo, en el periodo de enero a marzo de 2026, los hospitales han recibido pagos de las aseguradoras por aproximadamente $100 millones, y próximamente se estará desembolsando el STAC correspondiente a los meses de octubre a diciembre de 2025 por la cantidad de $30 millones adicionales”, expresó.
Señaló además que, al momento, la ASES ha recibido una sola querella, la cual se encuentra en proceso de evaluación bajo el mecanismo de agravios de la corporación pública.
De enero a abril, el nuevo modelo de pago ha generado desembolsos cercanos a los $100 millones, reiteró Santiago Rosario, quien describió la implantación del APR-DRG como “un avance histórico, valiente y efectivo”, que se estuvo trabajando desde el 2018. A petición de la AHPR y otros sectores, recordó, este proyecto fue pospuesto en varias ocasiones, principalmente por la ausencia de un plan estructurado y participativo como el finalmente implementado.
Explicó que, bajo el Plan de Transformación para Puerto Rico 2023 (Volumen 3, sección 9.3), se requirió a la ASES la implementación de las mejores prácticas en modelos de pago basados en valor (‘value-based payment models’) bajo Medicaid, incluyendo los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (DRG).
“La administración anterior decidió implementar el APR-DRG para Medicaid en Puerto Rico basado en ‘base rates’ por cada hospital, utilizando la data histórica de reclamaciones de los periodos de octubre de 2021 a septiembre de 2023”, informó, aunque reiteró que su implementación fue pospuesta hasta comenzar este año.
Tras asumir la dirección de ASES en verano pasado, Santiago aseguró que se atendieron diversas preocupaciones del sector hospitalario. Entre las medidas adoptadas, mencionó la eliminación de los ajustes por ‘short stays’, la revisión de la fórmula de pagos por estadías prolongadas (‘outliers’) para hacerla “más justa”, la exclusión de medicamentos de alto costo de los cómputos del DRG y la eliminación de los implantes del pago base, manteniendo su riesgo en las aseguradoras.
Asimismo, dijo, se estableció que las guías de revisión hospitalaria serían emitidas por ASES, en lugar de las aseguradoras, y se aclaró que la metodología de pago para servicios de salud mental no aplica a hospitales que exclusivamente ofrecen dichos servicios.
Además, se refirió a la creación de un comité representativo del sector hospitalario, que incluyó a la AHPR, y advirtió que la ASES contrató una firma especializada para el desarrollo de las guías de revisión hospitalaria.
“Para este período de dos años, la ASES estableció un aumento de 5 % en las tarifas hospitalarias por año, en tres ocasiones, y dichos aumentos están incorporados en el pago base”, explicó Santiago Rosario.
Añadió que la asignación de ‘base rates’ individuales tuvo como objetivo “mitigar el impacto financiero y facilitar la transición de los hospitales al modelo APR-DRG”. Esta acción se tomó pues, según comentó, “las reclamaciones hospitalarias carecían de data completa de costos, por lo que establecer una base promedio uniforme no habría sido representativo ni justo”.
Asimismo, informó que se integraron aproximadamente $47 millones provenientes de los pagos de las hospitalizaciones de cuidado agudo a corto plazo (STAC) a los ‘base rates’, asegurando su permanencia ante la eliminación de estos pagos para el 2027, conforme a regulación federal.
Finalmente, el director de ASES indicó que las aseguradoras no tienen margen para añadir procesos adicionales en las revisiones hospitalarias, dado que el modelo contempla pagos adelantados. En ese contexto, señaló que la AHPR ha propuesto limitar las revisiones a aspectos de codificación y eliminar el concepto de readmisiones.
“Sobre este particular, aunque Puerto Rico no participa del ‘Hospital Readmissions Reduction Program’ (HRRP) de Medicare, las readmisiones continúan siendo un indicador de calidad del cuidado, continuidad de servicios y efectividad del manejo clínico; no constituyen criterios para determinaciones adversas ni denegaciones automáticas de servicios o pagos”, puntualizó.
Santiago Rosario concluyó señalando que la ASES, como administrador de fondos Medicaid en Puerto Rico, debe cumplir con estándares federales como Medicaid Managed Care, QAPI, reportes HEDIS y Encounter Data, entre otras métricas de desempeño. “La calidad es un componente esencial del sistema de salud, y todos los actores debemos trabajar de manera conjunta para garantizarla en beneficio de nuestros pacientes”, concluyó.
