Calce: Lcdo. Jaime Plá Cortés, presidente ejecutivo de la AHPR.
El nuevo sistema de pago en los hospitales, impulsado por la Administración de Seguros de Salud (ASES), afectaría la estabilidad financiera de facilidades que ya enfrentan condiciones económicas vulnerables debido a posibles dificultades en su implantación, así como potenciales errores de facturación.
Estas son varias de las razones principales por la cual la Asociación de Hospitales de Puerto Rico (AHPR) ha solicitado en más de una ocasión el retraso de su puesta en marcha. “Hemos seguido predicando que se debe posponer”, insistió Jaime Plá, presidente ejecutivo de la AHPR.
A finales de abril, la entonces directora ejecutiva interina de la ASES, Lymari Colón Rodríguez, anunció que la nueva metodología, basada en Grupos Relacionados con el Diagnóstico Ajustados por Severidad (APR-DRG, por sus siglas en inglés), se encontraba en su fase final de implementación y que su comienzo estaba programado para el 1 de octubre de 2025. Días antes, miembros de la AHPR se habían reunido con el secretario de Salud, doctor Víctor Ramos, para plantearle algunas preocupaciones de la industria de hospitales que urgían ser atendidas, siendo uno de los asuntos principales este nuevo esquema de desembolsos.
“Necesitamos más tiempo”, afirmó Plá durante esa reunión en la que enfatizó que el aplazamiento permitiría una transición más ordenada en los hospitales del país.
El doctor Ramos, por su parte, prometió entonces darle seguimiento a este reclamo e interceder para que las inquietudes de la AHPR fueran contestadas.
“Todavía el tarifario los hospitales no lo han analizado y no están de acuerdo. Dicen que no incluye lo que le deben las aseguradoras. Y esa deuda puede ser sustancial, de aproximadamente $100 millones, entre todos los hospitales del país»
Lcdo. Jaime Plá Cortés
Según ha informado la ASES, mediante el nuevo mecanismo cada hospital recibirá una cantidad fija por alta hospitalaria, la cual se fijará acorde al diagnóstico del paciente y la severidad del caso. Bajo el modelo de desembolso actual hay una tarifa por día. Para el análisis previo a la implantación de la nueva estructura de remuneración, la ASES contrató a la firma actuarial Mercer.
De acuerdo con información provista por Colón Rodríguez en abril -durante una actividad con representantes de la industria de hospitales- el nuevo modelo estandarizará los reembolsos y reducirá estadías innecesarias e incentivos financieros que promuevan hospitalizaciones prolongadas. La corporación pública también sostiene que el APR-DRG les dará mayor previsibilidad a las organizaciones de cuidado coordinado (MCO), además de que facilitará la integración de indicadores de calidad y medición de resultados clínicos. El Gobierno también reitera que este nuevo sistema ofrecerá opciones para incorporar pagos complementarios por educación médica de posgrado.
Algunos retos señalados en cuanto a este nuevo sistema de pago giran en torno a su dificultad y complejidad para interpretarlos y aplicarlos correctamente. Nuevas medidas clínicas para clasificar la gravedad de la enfermedad del paciente y su riesgo de mortalidad podrían causar dificultades de comprensión y su uso adecuado entre profesionales de la salud, especialmente en las etapas iniciales del sistema. También se ha anticipado el surgimiento de posibles errores en la clasificación de pacientes y asignación de pagos, lo que puede conducir a equivocaciones en la facturación, así como dificultades para interpretar resultados e identificar áreas de mejora.
La ASES ha notificado que en el primer año fiscal de implementación (2025-2026) cada hospital operará con tarifas base específicas, desarrolladas a partir de sus reclamaciones históricas y egresos hospitalarios. También se anunció el establecimiento de un sistema de pagos atípicos para cubrir casos excepcionalmente costosos, desembolsos por transferencias entre hospitales y tarifas ajustadas para estadías significativamente cortas.
De acuerdo con Plá, al análisis que realizó la firma actuarial Mercer le falta información sobre datos financieros de los hospitales. Como ASES suele manejar la información relacionada a los desembolsos con los MCO (aseguradoras), la nueva estructura requiere que cada hospital se reúna con la corporación para validar si la información es certera o no.
“Todavía el tarifario los hospitales no lo han analizado y no están de acuerdo. Dicen que no incluye lo que le deben las aseguradoras. Y esa deuda puede ser sustancial, de aproximadamente $100 millones, entre todos los hospitales del país”, sostuvo Plá, quien detalló que esto incluye cuentas por cobrar que continúan pendientes, no resueltas.
Otra inquietud que tienen los hospitales, indicó, gira en torno a cómo se estarán facturando las estadías hospitalarias cortas. También ha estado pendiente la culminación de un ‘software’ mediante el cual se estarán procesando las nuevas reclamaciones. A finales de junio este programa aún no había sido implantado en los hospitales, lo cual Plá destacó es un paso clave para que el personal hospitalario pueda entenderlo y familiarizarse antes de comenzar a utilizarlo.
Además, en la Asociación de Hospitales impera la preocupación en torno al manejo adecuado de los códigos de diagnósticos para facturar ya que hay poco personal disponible con el conocimiento correcto para su implementación y enseñanza.
“Por todo esto pedimos una moratoria (en su implantación) de seis meses a un año”, afirmó.
Antes de la implantación de este nuevo sistema, indicó Plá, urge que se atiendan de forma individual las inquietudes de los hospitales al respecto pues, resaltó, es difícil atender las preguntas solo a través de una plataforma electrónica.
“Hemos hablado con las aseguradoras y ellas no están negadas en pedir también un retraso en la implantación del nuevo esquema de pago de la ASES”, manifestó.
Tras llevarle esta preocupación al secretario de Salud, la Asociación de Hospitales también ha estado pendiente de reunirse con la Junta de Supervisión Fiscal y solicitar una demora en el establecimiento de este sistema. “Los hospitales no pueden recibir menos de lo que reciben actualmente”, concluyó Plá.
