APR-DRG redefine el sistema hospitalario

El reciente inicio en enero pasado del modelo de pago basado en Grupos Relacionados con el Diagnóstico (DRG) marcó un punto de inflexión en la operación hospitalaria del país al asomar desafíos aún pendientes de resolver. Varias voces de la industria coinciden en que la transición no ha sido sencilla. Denegaciones de reclamaciones y reembolsos menores a los estipulados bajo el nuevo sistema de pago son algunos retos denunciados. También, auditorías y cuestionamientos sobre hospitalizaciones, medicamentos de alto costo no excluidos de los DRG e inconsistencias en el pago de reclamaciones de recién nacidos sanos, entre otros.

“Lo estamos trabajando desde el 2017-18 y llevábamos ya nueve años atendiendo este asunto para lograr que los hospitales tengan un reembolso razonable y no tengan problemas financieros por la implantación de un nuevo sistema de facturación. En enero finalmente empezó. Aunque todavía no ha sido una experiencia extensa, sabemos de hospitales que no han tenido mayores problemas, pero otros han reportado discrepancias en los pagos o actuaciones de las aseguradoras con la manera de atender la facturación”, manifestó el licenciado Jaime Plá Cortés, presidente ejecutivo de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico (AHPR).

La Administración de Seguros de Salud (ASES) transformó su sistema de pago por servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados, adoptando la versión avanzada de este modelo de pago -APR-DRG-, sistema de clasificación de pacientes hospitalizados que agrupa casos por diagnóstico, severidad de la enfermedad y riesgo de mortalidad. Desde enero, esta metodología se aplica a todos los servicios de hospitalización prestados por hospitales de cuidado agudo a corto plazo a los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno. Según se ha informado, los reembolsos son una cantidad fija por alta, con pagos atípicos para casos especialmente costosos.

En Puerto Rico este modelo de pago es una novedad, pero en los Estados Unidos el sistema DRG lleva más de cuatro décadas –desde el 1983- como el estándar obligatorio para el reembolso de hospitalizaciones del programa Medicare tradicional.

Plantean medidas para corregir fallas

En la AHPR no solo han expuesto los principales desafíos que ha enfrentado la industria en este proceso, sino que también han planteado posibles soluciones. “Por algunas preocupaciones levantadas, ASES hizo una ‘Guía de Revisión y Utilización Hospitalaria APR-DRG’ y la Asociación ha tomado un tiempo para estudiarla y le hemos hecho recomendaciones puntuales a ASES y al director ejecutivo, licenciado Carlos Santiago Rosario, para atender esos asuntos. Entre esas preocupaciones, sobre el proceso de las apelaciones administrativas que no tienen un tercero para adjudicación, en caso de que el plan médico y el proveedor no se pongan de acuerdo”, dijo Plá Cortés.

En una carta enviada al licenciado Santiago Rosario el pasado 7 de abril, Plá Cortés le expresó algunas observaciones, inquietudes y recomendaciones surgidas entre la matrícula de la AHPR. Algunas fueron de naturaleza regulatoria y otras procesales. “Creemos que en la Guía a veces no tenemos una idea clara del rol de ASES, de cómo administrarla. Tocan el tema de las readmisiones y creemos que debe ser eliminado porque para Puerto Rico no ha habido guías de readmisiones en Medicaid”, indicó.

En su misiva advirtió que urge aclarar el asunto de las notificaciones de auditorías en los hospitales por parte de los planes médicos. La transparencia en este proceso debe garantizar que los hospitales se puedan preparar adecuadamente con la documentación necesaria y que puedan ejercer sus derechos de forma efectiva, dijo. “También se necesita un fortalecimiento para que las discusiones de discrepancias sean de pares, de médico a médico. Hay una serie de preocupaciones de índole procesal y otro de los asuntos que se debe de atender, que lo hemos pedido varias veces, es que ya debe haber una determinación de cómo se van a hacer las revisiones de aumentos de dinero al sistema de DRG por parte de ASES en un proceso específico”, sostuvo Plá Cortés.

Entre varios dilemas procesales, mencionó que se debe definir el alcance del acceso electrónico de las aseguradoras a los expedientes de los pacientes para que solo auditen la codificación, no asuntos clínicos. También, establecer un protocolo claro para el manejo de las 48 horas en pacientes que llegan al hospital sin seguro médico y luego cualifican y se incorporan al programa Medicaid. Además, señaló que, aunque se habían eliminado las estadías cortas del proceso de revisión, hay casos en que todavía lo están aplicando.

Entre otras preocupaciones regulatorias, observó que el proceso de apelación debe ser independiente y administrado por una entidad neutral o por ASES directamente. Además, urgió a que ASES amplíe la lista de diagnósticos y procedimientos exentos de revisión de utilización contenido en la Guía para incluir condiciones como ictericia neonatal. También, que el registro de censos hospitalarios y acceso a información relacionada sean gestionados por medios electrónicos.

Aunque aseguró que en términos generales los pagos están corriendo de manera adecuada, mencionó que hay una aseguradora que sigue procesando reclamaciones de manera deficiente.

Desafíos y denuncias

El cambio en el sistema de pago de la Reforma de Salud, adoptando el modelo APR-DRG, fue un mandato federal canalizado a través de la Junta de Supervisión Fiscal, evocó el doctor Leonardo Valentín Pérez, CEO del Professional Hospital Guaynabo. Pero en su aplicación local se identificaron discrepancias, por lo cual alertaron sobre errores detectados, advirtió el galeno.

“Aquí no se usaron los ‘costs reports’, que es la manera actuarialmente correcta para hacer este análisis. Hemos escuchado excusas, pero la realidad es que no se usó. Si se usa otra información uno esperaría que la data alternativa sea válida, pero tiene unos problemas grandes”, comentó al señalar que hay información sesgada que tampoco debió usarse pues favorece a ciertos hospitales.

Ahora en los APR-DRG, la ASES utilizó datos históricos de pagos de MCO incluyendo descuentos no contractuales para establecer tarifas base permanentes específicas para cada hospital, sin un estándar actuarial uniforme estatal, explicó Valentín Pérez. Esto provocó que hospitales con contratos MCO establecidos y tasas históricas más altas quedaran en posición ventajosa, mientras hospitales más nuevos o no participantes de esos contratos fueron penalizados con tarifas más bajas, dijo.

“En Puerto Rico pudiera implementarse un Frankenstein porque hay elementos parciales del DRG, pero también unas discrepancias que hacen que algunos hospitales salgan afectados. Hay una gran cantidad de hospitales por debajo del promedio de ese ‘benchmark’. En otras jurisdicciones funciona a partir de un ‘base rate’ promedio”, expresó Valentín Pérez.

Por temor a posibles consecuencias, sostuvo, hay hospitales pequeños y medianos que temen alertar estas situaciones, aunque advirtió es importante emitir argumentos en sus méritos pues será beneficioso para todo el sistema. “Si no, vamos a dañar el Medicaid antes del precipicio fiscal que se avecina. Tenemos que ir con credibilidad al Congreso de cómo estamos manejando ahora un dinero histórico y que esperamos mantener esos dineros de fondo”, manifestó.

El DRG bien implantado, resaltó, tratará de evitar el favoritismo que había en el sistema anterior ya que el reembolso se basará en el tipo y caso de paciente. “Es un modelo bien estudiado, entendemos un paso importante para que Puerto Rico pueda ir estandarizándose en cuanto a cómo funcionan otras jurisdicciones”, reiteró el galeno.

Comentó que, aunque requiere una inversión de parte de los hospitales, esa codificación y métricas serán importantes porque será data que llegará al gobierno federal y puede ofrecer una radiografía del sistema de salud público en Puerto Rico.

El DRG en los reembolsos a hospitales son una práctica común, aunque no todos los programas Medicaid estatales lo utilizan. “Queremos trabajar en equipo, pero no ha habido apertura. Sentimos que no hay el peritaje para manejar esto de la manera se debe”, señaló. Advirtió ya acudieron al tribunal para solicitar que, si ASES emite cambios en los ‘base rate’, se publiquen.

En marcha

“No todos los hospitales están contentos con su tarifa base porque hay cambios que no se reflejan en la base. Por ejemplo, nosotros, en el Sistema de Salud Menonita, tenemos siete hospitales, pero uno es de salud mental y no aplica el APR-DRG. Así que, de esos seis, en dos hemos tenido dificultad con la base que nos asignaron porque no refleja lo que es el sistema hoy en día”, informó el CPA Ricardo Hernández Rivera, principal oficial ejecutivo del Sistema de Salud Menonita.

Una de esas dos facilidades hospitalarias, dijo, la adquirieron hace tres años y permanece con una base a su juicio muy bajita pues no refleja la realidad de su operación actual. Lo mismo, dijo, le puede estar pasando a otros hospitales del país.

Según explicó, el APR-DRG se determinó mediante una base histórica de pago, con una delineada para cada institución. Esta tarifa no es uniforme, sino que se personaliza para cada facilidad, basado en su estructura de costos y experiencia histórica.

Las tarifas bases se calculan analizando los egresos hospitalarios y reclamaciones de años anteriores para establecer un costo promedio, por paciente. Además, toma en cuenta la complejidad de los pacientes que atiende habitualmente cada hospital. También se consideran pagos atípicos (‘outliers’) para casos excepcionalmente costosos o largos.

«El que no haya hecho ajustes, cálculos, se puede afectar. Pero creo todavía es muy temprano para ver el impacto completo”

Ricardo Hernández Rivera

Por otra parte, comentó, hay instituciones hospitalarias que no tienen contrato con todos los planes médicos. Con los que no tienen un acuerdo, explicó, funcionan como ‘non-par’ o fuera de la red de proveedores de esa compañía. En esos casos, los reembolsos suelen ser bajos, situación que bajo el modelo APR-DRG debe atenderse, puntualizó.

Hernández Rivera también advirtió que la implantación de este sistema requirió un esfuerzo enorme de recursos, incluyendo la contratación de más codificadores y personal de facturación, entre otras áreas, incluyendo educación continua. Hospitales más pequeños, reconoció, pudieron haber tenido atrasos en el flujo de caja por los costos asociados a la implementación del nuevo modelo de reembolsos. “El que no haya hecho ajustes, cálculos, se puede afectar. Pero creo todavía es muy temprano para ver el impacto completo”, señaló.

Bajo el nuevo sistema, explicó, todo caso debe ir bien codificado y documentado, reflejando la severidad del paciente atendido, para asegurar un mejor reembolso. También son importantes los mecanismos de reconciliación, sostuvo. Aunque los reembolsos de los implantes se pospusieron por falta de buena data que los respaldara, la intención es integrarlos luego al nuevo modelo, lo que comentó genera preocupación. “Entendemos esos costos van a aumentar y al final van a haber menos reembolsos o aumentos en las primas. Todavía hay dos o tres cosas pendientes de ajustar, pero seguiremos dando recomendaciones”, indicó.

Como bajo el modelo APR-DRG hay unos reembolsos fijos que no dependen de la extensión en la estadía del paciente, ni si gasta más o menos, urge ser eficiente en su manejo hospitalario, resaltó. Además, en la facturación médica se debe evidenciar la severidad del paciente, dijo. “Ahora el volumen deja de ser el elemento principal y es realmente el manejo de la condición”, expresó.

También se debe velar porque el paciente no sea dado de alta antes de tiempo pues el APR-DRG contempla que, si esa readmisión ocurre en cierto tiempo, es parte del mismo pago. “No creo que haya habido una crisis de transición que nos preocupe, pero sí hay cosas que atender”, aseguró.

Reiteró el APR-DRG no les resultó un modelo ajeno pues ya lo habían trabajado en pacientes Medicare tradicional. Aun así, comentó trabajaron por tres años para que su implementación y transición fuera efectiva.

Ajustes urgentes

En la implantación del APR-DRG ha habido un disloque que ha generado denegaciones de reclamaciones o pagos con cantidades menores, informó Sally Montes Colón, administradora de manejo de información de salud del Hospital Pediátrico Universitario. “Ha sido bien fuerte porque es un cambio del cielo a la tierra. En los contratos antes, de Vital, era un pago ‘per diem’ y ahora esto cambió a un DRG”, dijo. Explicó que bajo este nuevo sistema de pago se agrupan diagnósticos relacionados, con estadías ya fijas, que no requieren un contrato ‘per diem’.

“Los hospitales se tenían que haber ajustado al cambio. El Departamento de Récords, los de Utilización, Facturación… para que pudieran entender el sistema. Muchos lo hicieron”, sostuvo al indicar que los DRG solo aplican en pacientes admitidos, no visitas de sala de emergencias.

Entre las dudas surgidos, dijo, se aclaró que medicamentos de alto costo, de $5,000 en adelante, se supone que la aseguradora los pague aparte, con un recibo que envíe el hospital, fuera del sistema de DRG. Esto, reiteró, no es parte de la tarifa base.

“Si el hospital facturó inadecuadamente y nunca revisó su codificación, eso fue el archivo que se envió de la aseguradora. Y es muy difícil que se cambie el ‘base rate’ ahora. El actual va a seguir hasta octubre o cuando Vital decida revisar de nuevo los ‘base rate’. Tendrían que reunirse con ASES a ver qué les dicen los actuariales. Pero tienen que haber unos cambios en su documentación. Ese es el problema aquí, que hubo gente que nunca hizo el ejercicio de revisar los casos de Vital un año hacia atrás. Sé que pueden estar bajitos, pero si no hice el ejercicio, ¿qué le voy a demostrar a Vital?”, cuestionó.

En su caso, explicó, como parte de su trabajo en codificación dentro del Hospital Pediátrico Universitario, empezó a codificar bajo DRG para conocer cuál sería el impacto. Además, empezó a educar a la Facultad Médica sobre el nuevo sistema de reembolso.

Uno de los dilemas mayores ha sido con los implantes, coincidió al explicar que debe haber un registro. Comentó que antes el personal médico solicitaba y les traían la bandeja que necesitaran, ahora debe pasar por el proceso de compra. “Hay que acostumbrarse que el implante tiene que registrarse. Debo tener claro cómo voy a someter esa factura. Si no, no te la van a pagar y vas a tener pérdidas”, comentó.

Otra duda surgida ha sido en torno a los reembolsos por Maternidad. Mientras antes la madre y el recién nacido entraban en una factura, ahora el bebé se tramita en una factura del Nursery, mientras la madre se trabaja en otra reclamación aparte, bajo Maternidad. Del bebé ser transferido al área de Cuidado Intensivo Neonatal (NICU), la criatura debe tener nombre y número de Medicaid para poder facturar por ese servicio. De lo contrario, el pago se retrasaría, indicó Montes Colón.

Los datos que surjan del DRG, dijo, ayudarán a conocer las condiciones más comunes entre los pacientes, dentro de una población mayormente envejeciente, con muchos adultos mayores sin familia y siendo los determinantes sociales importantes para descubrir el cuadro completo.