Calce: Dr. Andrés Calvo Díaz, especialista en Medicina Interna y Adicciones del Programa de Opioides y Sustancias Departamento de Salud.
Evitar la sobre suscripción de los opioides y educar a los pacientes sobre los efectos negativos de estos medicamentos fueron algunas de las recomendaciones presentadas durante la Convención de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico (AHPR), basadas en la Guía 2022 de los CDC para la Práctica Clínica en la Prescripción de Opioides para el Dolor.
El documento tiene como objetivo brindarles a los profesionales de la salud herramientas prácticas para garantizar una prescripción de opioides más segura y eficaz, mejorar los resultados del manejo del dolor y reducir los eventos adversos asociados, promoviendo un enfoque clínico personalizado, equitativo y multidisciplinario.
Según el doctor Andrés Calvo Díaz, especialista en Medicina Interna y Adicciones del Programa de Opioides y Sustancias Departamento de Salud de Puerto Rico, aunque en la Isla hay más trastornos por el uso de alcohol que por opioides, las complicaciones por este medicamento son muy serias e incluyen problemas de salud mental que hay que atender para la mejoría y seguridad del paciente.
“En Puerto Rico no ha habido sobre prescripción de opioides como en los Estados Unidos. La crisis que tenemos ahora son las drogas sintéticas como el fentanilo y estimulantes como la cocaína o el ‘crack’. Hay pastillas ilegales con fentanilo, por lo que solo se debe consumir pastillas con receta en las farmacias, no una medicina que alguien se la provea para evitar una sobredosis incidental”, explicó Calvo.
La mayoría de las personas que consumen opioides no tiene trastornos de uso de sustancias controladas y el 43 % consigue medicamentos como el tramadol, percocet, o klonopin a través de un familiar que se los provee. Estos suelen utilizarse para dolores agudos como el lumbar, de cuello, afecciones musculoesqueletales, cirugías, procedimientos dentales, cálculos renales y cefaleas.
“Las nuevas directrices para el dolor subagudo son garantizar que se aborden las causas potencialmente reversibles del dolor crónico, reevaluar cuidadosamente los objetivos, beneficios y riesgos de los tratamientos, utilizar la terapia de opioides solo cuando los beneficios superan los riesgos y evitar una terapia a largo plazo si no es necesario”, aconsejó.
Otras alternativas
En Estados Unidos, cerca de 50 millones de personas sufren dolor crónico, la causa principal de discapacidad, con un costo anual estimado de $560 mil millones. Según el Departamento de Salud de Puerto Rico, las terapias no opioides son efectivas y deben considerarse como parte del manejo del dolor.
Para el dolor crónico de espalda o artrosis se recomienda el ejercicio, fisioterapia, pérdida de peso, terapias manuales y psicológicas, reducción de estrés con ‘mindfulness’ como yoga, acupuntura, rehabilitación multidisciplinaria, así como duloxetina y NSAIDS tópicos y sistemáticos.
Para el dolor de cuello se recomiendan prácticas para fortalecer la mente y el cuerpo como yoga, tai-chi, masajes o acupuntura. Para la fibromialgia es aconsejable realizar ejercicios, fisioterapia cognitivo conductual, liberación miofascial, masajes, tai- chi, acupuntura, rehabilitación multidisciplinaria, NSAIDS tópicos, antidepresivos, pregabalina y gabapertina. Mientras, que el dolor neuropático se atiende con antidepresivos tricíclicos, tetracíclicos y SNRI, anticonvulsivos, parches de capsaicina y lidocaína.
Como medida para reducir los opioides o ‘tapering’ en pacientes que ya los consumen, se recomienda la reducción gradual de 10 % por mes o de manera más lenta para una mejor tolerabilidad cuando han estado consumiendo opioides por largos periodos. Se debe evitar la interrupción abrupta de la terapia con medicamentos o la reducción rápida de las dosis.
Según las guías del CDC, primero se debe determinar si es apropiado iniciar o no la terapia con opioides, para luego seleccionar el medicamento y la dosificación, decidir la duración de la prescripción inicial y darle seguimiento, evaluar el riesgo y tratamiento de los daños potenciales de su uso.
Beneficios y complicaciones
El médico debe discutir con el paciente los beneficios reales y los riesgos, recetar opioides de liberación inmediata en lugar de acción prolongada, recetar dosis efectivas bajas y evitar aumentar la dosis por encima de los niveles que produzcan rendimientos decrecientes en los beneficios en relación con los riesgos para el paciente. Además, debe ser cuidadoso al cambiar la dosis, optimizar las terapias no opioides mientras continúan con el tratamiento con opioides, trabajar en colaboración con el paciente para reducir gradualmente la dosis y suspender adecuadamente los opioides si se justifica. Como estrategia para mitigar el riesgo, se puede utilizar la naloxona.
Las guías también advierten que los médicos deben revisar el historial de recetas de sustancias controladas del paciente usando el programa estatal de monitoreo de medicamentos recetados (PDMP) para determinar si el paciente está recibiendo dosis o combinaciones de opioides que lo pongan en riesgo de sobredosis.
Recomendaciones adicionales
Calvo destacó que la naloxona debe estar disponible en todas las salas de emergencia, sin necesidad de una orden médica individual.
“Los hospitales no la están entregando al alta. No ponen en riesgo al paciente; es prevención. Si hay trastornos por uso de opioide se debe referir a tratamiento, porque la desintoxicación por si sola, sin medicamento, no se recomienda. Hay que manejar la retirada o referir al paciente a un centro especializado si tiene adicción, pero también hay muchos casos de personas que solo hacen mal uso de los medicamentos”, dijo el especialista.
También destacó la importancia de educar a los médicos sobre el proceso de retirada segura, capacitar a las salas de emergencia y salas de urgencias para manejar estos casos y fortalecer la comunicación médico paciente para reducir riesgos y mejorar la adherencia al tratamiento.
