Fue en el 2018 cuando en Puerto Rico se estableció la Ley de reclamaciones fraudulentas a los programas, contratos y servicios del Gobierno de Puerto Rico. Esto generó un mecanismo de recobro civil en casos de reclamaciones falsas al gobierno.
Este estatuto proviene de la ley federal de Reclamos Falsos, que establece que las reclamaciones serán atendidas por la Unidad de Control de Fraude al Medicaid (MFCU, por sus siglas en inglés)
La MFCU de Puerto Rico, al igual que las 53 que hay a nivel nacional, atiende la incidencia de fraude entre proveedores que ofrecen servicios médicos a pacientes de este programa federal que está dirigido a personas médico-indigentes. En Puerto Rico está unidad cae bajo la sombrilla del Departamento de Justicia.
Así se informó durante el Segundo Foro ‘Perspectiva y desafíos de la salud en Puerto Rico’, que organizó el programa de Educación Jurídica Continua de la Escuela de Derecho de la Universidad de Puerto Rico. En uno de los paneles, titulado ‘Abuso y fraude en los servicios de salud’, las fiscales Janice Maymí Camacho y Brenda Rosado Aponte explicaron el alcance de esta unidad y los casos que trabajan.
En esta estructura, informaron, hay un grupo interdisciplinario que consiste en: fiscal, agente, auditora clínica y analista de datos. El fin es reducir el fraude a través del pago y cobro indebido de fondos federales de Medicaid. A su vez, se busca fijar unas garantías que generen confianza para tratar de asegurar la disponibilidad y continuidad de estos fondos.
Aunque esta ley establece procedimientos judiciales de carácter civil para el recobro de pérdidas monetarias, pretende complementar la ley penal, con remedios de carácter punitivo, como el recobro de daños triples y el establecimiento de penalidades o multas a imponerse por cada reclamación fraudulenta entablada en contra del gobierno federal.
Bajo la jurisdicción de estas unidades, se investiga y encausa conductas de abuso y negligencia sobre pacientes institucionalizados. Esto incluye explotación financiera.
Dentro de estos casos se encuentran los de robo de identidad a pacientes. Como ejemplo, dieron el caso de unos adultos mayores que visitaban una farmacia donde le pedían información del plan médico, con el alegado fin de hacerles pruebas de COVID gratuitas. Sin embargo, esos datos luego se los compartían a un laboratorio y se sometía una reclamación falsa con la información obtenida.
Destacaron que esto es un ejemplo de todo aquel que somete reclamaciones falsas bajo Medicaid para pago, con conocimiento de la falsedad de la información. Para efectos de este estatuto, se investigan este tipo de casos relacionados a los siguientes proveedores de servicios de salud: doctores, farmacias, laboratorios, dentistas y hospitales.
Otro ejemplo mencionado fue cuando un médico factura por el servicio ofrecido a un paciente y el hospital también somete factura por el mismo servicio y paciente. “No se puede cobrar dos veces lo mismo. Ahí está el fraude”, dijeron.
Dentro de los tipos de fraude se mencionó la facturación innecesaria de servicios o artículos, dando como ejemplos la codificación o ‘upcoding, es decir, se factura a Medicaid por un suero administrado, pero se factura como otro servicio más costoso.
Otra modalidad es la facturación por servicios o artículos no provistos, como desvío de medicamentos o ‘drug diversion’. Mencionaron el caso de un médico que facturaba por servicios no provistos a una persona fallecida. Como resultado de la investigación, se presentó el documento del Registro Demográfico con fecha del fallecimiento.
También señalaron casos de facturaciones parcialmente falsas, como un paciente que recibió un servicio necesario, pero también se facturó por otro paciente que no recibió el servicio. Otro tercer tipo de fraude mencionado fue el de desagregar o ‘unbunding’, dando como ejemplo la colusión o ‘collusion’. Según explicaron, hay unos códigos de facturación que incluyen varios procedimientos. En estos casos, en lugar de facturar por un servicio de, por ejemplo, $150, el proveedor los desagrega y los divide para, por ejemplo, cobrar $75 por cada uno.
Como parte de las investigaciones, indicaron, se hace una revisión de la facturación del proveedor, para lo cual se le solicita el historial de utilización de los servicios clínicos y farmacia o las reclamaciones como las facturó a Medicaid. También piden los expedientes de pacientes y se hacen inspecciones con agentes encubiertos cuando hay órdenes de allanamientos.
Las facultades de esta unidad y estatuto incluyen la paralización de cuentas bancarias y ocupación de otras propiedades, penalidades bajo el programa Medicaid, referido a la Oficina del Comisionado de Seguros y a la Junta de Licenciamiento.
En pacientes institucionalizados el alcance del PRMFCU incluye la investigación de muertes, abuso físico y/o sexual, explotación financiera, negligencia, fallos en el cuidado, servicios innecesarios y fraude.
