Uno de los primeros asuntos que el licenciado Carlos Santiago Rosario comenzó a atender al asumir la dirección de la Administración de Seguros de Salud (ASES) en julio del año pasado fue el nuevo modelo de pago para los hospitales que le dan servicio a beneficiarios del Plan Vital.
Esta nueva metodología de reembolsos, basada en Grupos Relacionados con el Diagnóstico Ajustados por Severidad (APR-DRG), ha estado marcada por preocupaciones desde antes de su implementación, en enero de este año, como el impacto que podría tener en el presupuesto de estas facilidades de salud. Así lo reconoció el funcionario, quien advirtió que, por eso, desde sus inicios en la posición, le ha dado seguimiento a este asunto, considerado clave para la estabilidad financiera del sector.
Durante la Convención 2025 de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico (AHPR), el abogado y expresidente de la Junta directiva de esta organización se expresó sobre algunos de los asuntos prioritarios en su agenda, así como algunas metas que se propone alcanzar desde la dirección de la ASES. Entre los asuntos a los que le ha dado prioridad mencionó que se hizo un análisis de costos de Medicaid para los hospitales. Dentro de las preocupaciones relacionadas al APR-DRG, señaló que se removió a los implantes del ‘base rate’.
En cuanto a la política sobre las hospitalizaciones cortas, comentó que el ‘per diem’ se pagaría completo. Además, informó que se modificó la política de los ‘outliers’ (costos o estancias que se desvían significativamente del promedio establecido para un DRG), especialmente en el caso de hospitales públicos con estadías más prolongadas.
Otras preocupaciones traídas por hospitales con unidades de salud mental con relación al ‘per diem’, así como sobre los servicios de médicos internistas, pediatras y dermatólogos que necesiten refuerzo, también fueron atendidas con políticas de ajuste sobre esos DRG “para que lucieran mejor”, dijo durante la presentación titulada ‘ASES: actualización y perspectivas del sistema de salud en Puerto Rico’.
Santiago Rosario aseguró que la Junta de Supervisión Fiscal aprobó éstas y otras modificaciones mientras no afectaran el presupuesto. “Algunos reembolsos pudieron verse afectados, a menos. Pero a la larga pudieran tener mejor resultado de lo que pudieran ver antes”, sostuvo.
Por otra parte, comentó que la ASES dictaría la norma para que las aseguradoras hagan sus auditorías. Pero el proceso lo dirigirá la ASES, puntualizó. Sobre los pagos, mencionó que los relacionados a ‘short term acute care’ (STAC) van a estar en transición hasta diciembre 2026.
Mientras, exhortó a los hospitales a contestar la encuesta de Mercer, la firma actuarial y de consultoría que utiliza la ASES, ya que en el pasado solo algunas facilidades hospitalarias la han completado. Dijo que la información que emana de ese documento es importante para la propuesta que le someten a los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS). “Es importante para calcular los pagos STAC”, dijo.
Durante su presentación, realizada en octubre del año pasado, Santiago Rosario comentó que había unos $60 a $70 millones que ya estaban calculados dentro del DRG, con la posibilidad de halar otros $60 millones adicionales, de hacer falta en algunos hospitales, cuando al final del año se haga un proceso de reconciliación.
“Necesitamos la cooperación de la industria para que lo contesten, porque ahí está el futuro del DRG”, expresó.
Buscan ahorros
Sobre la cubierta del Plan Vital mencionó que es una comprensiva y que asegurados de planes privados que son afectados por limitaciones de beneficios, especialmente de farmacia, encuentran en la Reforma de Salud el acceso que necesitan.
También en su agenda de prioridades destacó el dirigir el proceso de negociación con las compañías que administran el Plan de Salud del Gobierno para determinar, entre otros asuntos, las tarifas.
Entre varias medidas con las que buscan generar ahorros, mencionó que decidieron eliminar los GLP-1 para la indicación de bajar de peso. La meta de este y otros esfuerzos, explicó, es no ir por encima del presupuesto asignado para no tener que solicitar nada del Fondo General.
En cuanto a los fondos Medicaid, Santiago Rosario depósito su confianza en las gestiones que hará la gobernadora Jenniffer González para asegurar su continuidad. Además de señalar al grupo multisectorial creado para atender este asunto, resaltó que un elemento clave será definir el mensaje que se llevará al Congreso. “El mensaje de hacer más con menos es un tanto peligroso”, manifestó el también director ejecutivo de la Oficina de Medicaid de Puerto Rico.
Advirtió que el Gobierno ha cumplido con una serie de requerimientos exigidos por el gobierno federal, ligado a la asignación presupuestaria de Medicaid actualmente corriendo. Entre éstos, mencionó el MMIS (Medicaid Management Information System) y señaló que el equipo de Puerto Rico fue reconocido por la implementación de esta herramienta informática.
Sobre la preocupación de que Puerto Rico pueda tener un sistema de intercambio de información más robusto, comentó que, para la fecha de esta presentación, la ASES estaba preparando una Solicitud de Propuesta (RFP) relacionada a ese asunto. Comentó, además, que a nivel de la Legislatura se estaba trabajando en una nueva ley de intercambio de información.
Importante la planificación estratégica
Durante otra presentación, titulada ‘Gobernanza efectiva: rol estratégico de las Juntas en el cumplimiento y la sostenibilidad’, el licenciado Santiago Rosario discutió el rol estratégico de las juntas de directores en la toma de decisiones organizacionales, así como la importancia del cumplimiento de regulaciones y la sostenibilidad institucional dentro de un entorno hospitalario altamente fiscalizado y competitivo.
El abogado explicó que las mismas organizaciones sin fines de lucro se rigen por unas disposiciones que delinean sus deberes y responsabilidades. Entre estas, destacó el cuidado, la lealtad y la obediencia. En las medidas de cuidado, dijo, es necesario divulgar si hay algún tipo de conflicto de intereses.
Por otra parte, comentó que se debe establecer claramente la visión y misión para cumplir estrictamente con lo que dicen ya que salirse de su alcance podría generar el que pierdan su exención contributiva. Agregó que la visión y misión deben estar alineadas a las regulaciones de la industria.
Lcdo. Carlos Santiago Rosario
Es importante estar en cumplimiento total y mantener la sostenibilidad de la industria. Cuando el personal entiende que la industria está bien dirigida, no tiene miedo
Mientras, advirtió que la planificación estratégica es la forma en que se puede corroborar si están en la ruta correcta, además de que es importante para el cumplimiento legal pues ayuda a asumir riesgos calculados. “La improvisación es malísima porque no sabemos si va a poner en riesgo las finanzas de la institución. Por eso es importante la planificación”, resaltó.
Igual de relevante, sostuvo, es estar abiertos a ideas innovadoras, así como hacer los análisis correspondientes que determinen su viabilidad. “Es importante estar en cumplimiento total y mantener la sostenibilidad de la industria. Cuando el personal entiende que la industria está bien dirigida, no tiene miedo”, planteó.
Reconoció también la importancia del sentido de pertenencia, incluso entre los pacientes, que por ejemplo se sientan identificados con el hospital donde suelen buscar los servicios.
Planteó, además, que tener evidencia es necesario para contar con la documentación necesaria cuando reciban la visita de alguna entidad reguladora que la requiera. “La planificación es el primer paso para alcanzar las metas y cumplir con la visión y misión de la empresa”, insistió al resaltar también es importante medir las ejecutorias.
