El Tribunal Supremo de Puerto Rico tiene ante sí un caso que, aunque se presenta como una controversia de cubierta médica, revela una herida mucho más profunda: la todavía incapacidad del país para garantizar acceso oportuno a especialistas.
El caso trata de un paciente, diagnosticado a los 29 años con un cáncer en los huesos tras fracturarse un brazo, que tuvo que buscar tratamiento en Florida porque, se alega en la demanda, en Puerto Rico no había un oncólogo con la subespecialidad necesaria para atender su condición. Se alega en la demanda que Triple-S Salud le negó la preautorización y se rehusó a cubrir los gastos. Ahora el caso llega al Supremo, mientras el país vuelve a discutir en los tribunales lo que debió resolverse hace años mediante política pública: ¿qué ocurre cuando el servicio médico que una persona necesita simplemente no existe aquí?
Por más que intentemos convertir cada controversia en un debate jurídico, hay verdades que no caben en un expediente legal. La pregunta no puede limitarse a si un plan médico debe pagar un tratamiento fuera de Puerto Rico. La pregunta verdaderamente incómoda es ¿por qué tantos pacientes tienen que salir de Puerto Rico para recibir atención especializada? Mientras discutimos cláusulas, exclusiones, preautorizaciones y definiciones de emergencia, seguimos evadiendo el problema de fondo: Puerto Rico no tiene suficientes médicos, no tiene suficientes especialistas y no cuenta con una estructura de financiación e incentivos suficientemente robusta y recurrente para formar, atraer y retener a quienes deben sostener el sistema de salud.
«En 2006, la Ley 136 creó los Centros Médicos Académicos Regionales precisamente para fortalecer los talleres clínicos, proteger los programas de Residencia, estimular la docencia y la investigación, y evitar que el país se quedara sin profesionales de la salud.»
Lcda. Marie Carmen Muntaner Rodríguez
La escasez de médicos en Puerto Rico no es una sorpresa ni una anécdota. Es una crisis anunciada. En 2006, la Ley 136 creó los Centros Médicos Académicos Regionales precisamente para fortalecer los talleres clínicos, proteger los programas de Residencia, estimular la docencia y la investigación, y evitar que el país se quedara sin profesionales de la salud. Veinte años después, esa promesa sigue incompleta. La ley reconoció que, tras la Reforma de Salud, muchos espacios de enseñanza se habían debilitado o perdido acreditación. También advirtió que, si no se atendía el problema, Puerto Rico enfrentaría una disminución de profesionales disponibles para cuidar a su población. Esa advertencia ya no es futuro… es presente.
Los datos disponibles son contundentes. Según el Puerto Rico Healthcare Workforce Study, estudio comisionado por la Junta de Supervisión y Administración Financiera para Puerto Rico y preparado por FTI Consulting junto a Impactivo, la Isla enfrenta una brecha creciente entre la demanda y la oferta de médicos, especialmente en áreas de especialidad. El estudio advierte, además, que el envejecimiento de la fuerza laboral médica, la baja retención de médicos jóvenes y las barreras administrativas agravan la crisis de acceso. Este estudio también identificó una brecha de más de 1,200 médicos especialistas necesarios para cubrir la demanda de servicios en Puerto Rico.
El problema no se resuelve con discursos ni con incentivos aislados. El Departamento de Salud, la Escuela de Medicina de Puerto Rico, la Escuela San Juan Bautista, la Escuela de Medicina de Ponce (PHSU), la Universidad Central del Caribe (UCC), los decanos, presidentes, DIO’s, los hospitales académicos, entiéndase los Centros Medicos Académicos Regionales a través de sus afiliaciones han impulsado esfuerzos valiosos para sostener Residencias, financiar plazas y retener talento. Pero formar médicos requiere algo más, requiere facultativos que enseñen, hospitales con tecnología adecuada, fondos recurrentes, salarios competitivos, procesos de credencialización ágiles, protección razonable frente a riesgos de impericia y paridad real en los pagos de Medicare y Medicaid. Mientras Puerto Rico reciba menos recursos federales y pague menos por servicios comparables, seguirá compitiendo en desventaja por los mismos especialistas que otros estados reclutan con mejores condiciones.
Por eso, el caso ante el Supremo debe verse más allá de las partes que litigan. No se trata solo de un paciente, una aseguradora o una preautorización. Se trata de un país que obliga a sus ciudadanos a navegar entre listas de espera, referidos imposibles, especialistas ausentes y cubiertas que no siempre reconocen la realidad clínica de vivir en una isla con recursos limitados.
La solución estructural no está en multiplicar pleitos, sino en reconstruir la capacidad médica del país. Hay que financiar de manera estable los Centros Médicos Académicos Regionales, ampliar residencias y subespecialidades donde exista necesidad documentada, reclutar profesores clínicos, facilitar el regreso de médicos puertorriqueños en la diáspora y usar los datos para planificar, no para reaccionar tarde. También hay que mirar fuera del área metropolitana: si el 69 % de los médicos se concentra en pocas zonas urbanas, hablar de acceso es, en muchos municipios, una ficción.
Y aquí es donde el debate público debe hacerse preguntas más difíciles. Si existen fondos disponibles, ¿por qué no se liberan con agilidad a los Centros Médicos Académicos Regionales y a sus afiliados para que puedan contratar médicos especialistas de Estados Unidos que desean educar y servir en Puerto Rico? ¿Por qué no se abren más programas de Residencia en las áreas donde la necesidad está documentada? ¿Por qué se deniegan o se retrasan programas precisamente por falta de Facultad Médica disponible, cuando esa falta de Facultad es parte del mismo círculo vicioso que se supone que el sistema atienda?
También hay que preguntarse por qué los hospitales que sostienen la educación médica continúan atrapados en debates jurídicos innecesarios sobre incentivos educativos establecidos desde 2006. Si la política pública reconoció hace dos décadas que la formación médica requiere apoyo económico, no tiene sentido que los centros académicos tengan que litigar una y otra vez la aplicación de esos incentivos, ni que se les impongan cargas y criterios que no surgen claramente de la ley ni de los reglamentos aplicables. Cada obstáculo administrativo o judicial que retrasa esos incentivos se traduce en menos Facultad, menos residentes, menos especialistas y, al final, menos acceso para los pacientes.
Lo más frustrante es que tanto pacientes como proveedores siguen teniendo que recurrir a los tribunales para vindicar asuntos que la Ley 136 ya había atendido y reconocido como política pública. Esa ley no fue un gesto simbólico: creó los Centros Médicos Académicos Regionales para garantizar talleres clínicos para la educación de profesiones de la salud, en especial la educación médica; y estimular la docencia. Si la ley reconoció expresamente que la falta de talleres y de Facultad Médica amenazaba la acreditación y continuidad de los programas educativos, ¿por qué seguimos dándole vueltas al mismo problema dos décadas después? La respuesta no debe estar en más litigios, sino en cumplir el mandato legal: crear, financiar y proteger los programas académicos y los hospitales docentes que Puerto Rico necesita para formar especialistas aquí.
Y hay que decirlo con claridad: en Puerto Rico se paga menos, el costo de vida es alto, las limitaciones operacionales son mayores y el riesgo profesional pesa más. Aun así, por la familia, por el compromiso con el país y por vocación, hay médicos especialistas —verdaderos héroes— que quieren venir, quedarse o regresar. Lo imperdonable es que no estemos atendiendo ese sector con una política continua de compensación e incentivos, sin el temor recurrente de que se acaben los fondos, que no haya la tecnología requerida, que quiebre el hospital o cierre o no aprueben el programa educativo que sostiene la próxima generación de especialistas.
A esa realidad se suma otro factor que rara vez se discute con la franqueza necesaria: el ambiente legal y de riesgo profesional. Las enmiendas al Código Civil de 2020 y la incertidumbre sobre reclamaciones de daños, incluyendo daños punitivos sin parámetros suficientemente claros, han hecho que Puerto Rico sea menos atractivo para médicos y, en particular, para especialidades quirúrgicas y obstétricas. Cuando el sistema permite interpretaciones caprichosas, reclamos de doble compensación y litigios que atascan la posibilidad de transacciones tempranas, el mensaje para el médico que evalúa venir —o quedarse— es evidente: ejercer aquí implica un riesgo adicional que otros mercados no imponen.
Los datos recientes del estudio PRMD confirma que Puerto Rico tiene alrededor de 9,000 médicos activos, aunque más de 12,000 poseen licencia: pero las licencias no atienden pacientes; los médicos activos sí. Entre el 38 y el 40 % de los médicos tiene 60 años o más, anticipando una ola de jubilaciones sin reemplazo suficiente. Entre 365 y 500 médicos abandonan Puerto Rico cada año, más del doble de los que se gradúan de Residencias locales. Más del 40 % de los especialistas estará en edad de jubilación para 2027, afectando áreas críticas como Cirugía, Pediatría, Ginecología y Anestesiología. Y la Isla cuenta con menos de 200 plazas de Residencia categórica, muy por debajo de la demanda poblacional. Estos números explican por qué tantos pacientes deben buscar servicios fuera de Puerto Rico y por qué los pleitos sobre cobertura médica se multiplican. No es que los planes médicos no quieran pagar. Es que no hay médicos suficientes para proveer los servicios aquí.
El Departamento de Salud ha hecho esfuerzos importantes para apoyar el pago de residentes y sostener programas existentes. Pero formar médicos no es suficiente si no tenemos los facultativos que deben enseñarles. Lograr que Puerto Rico cuente con médicos con los credenciales, especialidades y experiencia para convertirse en profesores de esos nuevos médicos requiere incentivos en el sector público y privado. Requiere paquetes económicos competitivos, apoyo para relocalización, estructuras salariales que no penalicen a quienes regresan, y tecnología hospitalaria que permita practicar y enseñar medicina de vanguardia. Requiere también atender la disparidad en el pago de servicios hospitalarios, que hace casi imposible reclutar especialistas que desean volver a la isla, pero no encuentran condiciones razonables para hacerlo. A esto se suma como mencione el tema de la impericia médica, que se ha convertido en un factor de riesgo que desincentiva la práctica en especialidades críticas.
Mientras el país se entretiene con pleitos, la verdadera conversación sigue pendiente. ¿Cómo atraer facultativos cuando los incentivos son limitados? ¿Cómo sostener Residencias cuando los hospitales tienen recursos limitados? ¿Cómo evitar que la educación médica graduada dependa de esfuerzos aislados? Aunque en los últimos años se han visto pasos positivos, todavía falta atender el tema de apoyo consistente para tener los educadores de los futuros especialistas y asignaciones recurrentes a los Centros Médicos Académicos y sus afiliados. La crisis es sistémica, no individual. Y mientras no la atendamos, los pleitos seguirán siendo el reflejo de un sistema que se queda sin manos para sanar.
Los hechos y el derecho deben atenderse en cada caso, pero la solución estructural no está en las Cortes. Está en educar, retener y atraer médicos. Está en crear médicos nuevos con programas sólidos, facultativos capacitados y hospitales equipados. Está en financiar adecuadamente la educación médica graduada. Está en soltar los fondos que ya existen para reforzar la estructura de los CMAR’s y permitirle cumplir los objetivos para los cuales fue creado. Y mientras no atendamos esa realidad, los pleitos serán solo el síntoma de una crisis que se profundiza cada año.
Si no actuamos ahora, cada año habrá más pacientes esperando, más familias comprando pasajes por necesidad médica y más jueces decidiendo lo que el sistema de salud no supo garantizar. El país no necesita otro diagnóstico. Necesita tratamiento.
Por Marie Carmen Muntaner Rodríguez, Esq., LLM
