Una serie de mitos relacionados a la industria de seguros de salud fueron cuestionados por un experto en salud pública, quien aseguró que estas compañías están generando mayores ganancias de las que comúnmente reportan. Durante su análisis, también señaló varias estrategias que han sido utilizadas para frenar el avance del establecimiento de un seguro universal de salud (SUS) en Puerto Rico.
Utilizando datos públicos extraídos de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico, el doctor Heriberto Marín Centeno, catedrático de la Escuela Graduada de Salud Pública del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico (RCM-UPR), ofreció una charla sobre ‘Los mitos de la industria de seguros de salud en Puerto Rico’ durante una actividad organizada por el Departamento de Economía del Recinto Universitario de Mayagüez de la UPR.
“La industria actual es un oligopolio financiado con fondos públicos que extrae rentas excesivas”, manifestó el también economista.
Ante un grupo de estudiantes y facultativos, Marín Centeno comentó que, en un mundo utópico, donde todos fueran ricos, los seguros de salud no son necesarios, y en un sistema de salud con servicios gratuitos, agregó, todos tendrían acceso a servicios de salud, igualmente, sin necesidad de un seguro de salud.
“Los seguros son necesarios cuando los servicios cuestan mucho dinero o por nuestra falta de recursos económicos se convierte en un gran riesgo financiero el accesar servicios porque no tenemos dinero suficiente para pagarlo o tenemos que hasta hipotecar nuestra casa para poder conseguir el dinero suficiente para accesarlo”, explicó.
Resaltó que su necesidad también parte de la incertidumbre de cuándo podría surgir una emergencia médica, operación de urgencia o diagnóstico que requiera servicios médicos. “El seguro es un mecanismo de solidaridad social donde todos aportamos a un pote –seamos gente saludable o enferma, rica o pobre- y cuando en un momento se necesiten los servicios de salud ese seguro va a pagar, no importa quién aportó”, dijo al explicar que a esto se le conoce como un fondo mancomunado.
El esqueleto de la estructura
Dentro de la estructura de la industria de seguros de salud, por un lado, se encuentran las fuentes de pago o los que pagan las primas, incluyendo a los asegurados, los patronos y el gobierno. Mientras, las aseguradoras privadas usan los fondos para pagarle a los proveedores de los servicios de salud, incluyendo hospitales, médicos, dentistas, farmacias y laboratorios, entre otros. Por otra parte, señaló, se encuentran los costos operativos de las aseguradoras, lo que incluye gastos administrativos, ganancias de accionistas y reservas.
El economista resaltó que las aseguradoras juegan un rol de “pasamano, puente o intermediario” entre el proveedor y el asegurado.“Es importante saber qué implica este pago de las aseguradoras a los proveedores. Ahí es que viene el meollo de la cuestión. Las aseguradoras no son proveedores de servicios de salud. El consumo directo se da entre el proveedor y el paciente, no entre la aseguradora, que tiene un rol administrativo para la gestión del riesgo y la intermediación financiera”, sostuvo.
“¿Cómo se calcula el valor real de la industria?”, cuestionó al contestar que la suma de las primas devengadas con los ingresos por inversiones de reservas, menos los beneficios pagados, resultan en la Producción Bruta.
“¿Qué incluye el servicio de una intermediación?”, preguntó también al explicar que esto comprende los costos administrativos, la gestión del riesgo, los ajustes a reservas, los créditos y dividendos y las ganancias o pérdidas.
A modo de ejemplo, mencionó que, en el 2024, los gastos administrativos de las aseguradoras en Puerto Rico, sin incluir ganancias, ascendieron a $1,475 millones. Basado en estos datos se calculó que la gestión de riesgo e intervención financiera representó el 49.5 % ($730 millones), gastos no relacionados con la gestión del riesgo ascendieron a 39 % ($575.9 millones) y gestiones complementarias, como educación en salud y otros beneficios a asegurados, sumaron 11.5 % ($169 millones).
Para explicar la realidad económica de esta industria, reiteró que las aseguradoras son intermediarios financieros, no proveedores médicos ya que no producen ni consumen servicios de salud. Además, explicó que los pagos de las reclamaciones son transferencias de fondos de los hogares a los proveedores, no costos de producción de las aseguradoras. Mientras, indicó que la producción bruta (output) de la industria es el servicio de gestión de riesgos y administración, lo que representa solo el 10 % a 15 % de las primas. Finalmente, comentó que la clasificación correcta (NAICS 52411) es vital para evitar la doble contabilización del Producto Interno Bruto en las cuentas nacionales.
Mitos y realidades
Durante la presentación, Marín Centeno presentó una serie de mitos sobre la industria y ofreció explicaciones planteando la realidad de cada asunto discutido. El primer mito discutido: ‘la industria no es rentable. “La industria alega una crisis financiera citando márgenes de ganancia sobre primas de apenas 0.2 % a 0.6 %, sugiriendo un panorama ‘sombrío’, cuando la realidad económica es que eso es un truco actuarial que ignora el retorno sobre el capital invertido”, dijo.
Agregó que del 2015 al 2024, excepto el 2023, la industria generó ingresos netos millonarios. Mencionó que uno de los años donde acumularon más ganancias fue en el 2020 ($232 millones), ya que el país se encontraba en plena pandemia de COVID, lo que generó una poca utilización de servicios de salud entre muchos asegurados.
Dr. Heriberto Marín Centeno
La industria actual es un oligopolio financiado con fondos públicos que extrae rentas excesivas
“Al tratar el gasto médico como un costo de producción propio, las aseguradoras inflan artificialmente el denominador, diluyendo el porcentaje de rentabilidad. Las métricas correctas para medir el éxito son el ROE (Rendimiento sobre el patrimonio neto) y el TRGR (Rendimiento sobre la gestión de riesgo)”, señaló.
Solo entre el 2015-2019, dijo, el ROE (mediana) fue de 6.97 %, lo que significa que por cada dólar que invirtieron tuvieron un rendimiento de casi 7 %. Sin embargo, el economista denunció que públicamente estas compañías mantienen el mensaje de pocas ganancias, apenas un 0.6 %. Advirtió que esto lo hacen por varias razones, comenzando por ejercer influencia política para presionar por más fondos públicos. Además, para la justificación de precios y validar aumentos en primas. También para contención de costos, reduciendo pagos a proveedores. Finalmente, para defender el ‘status quo’ y bloquear la posibilidad de un seguro universal de salud (SUS).
“La industria no tiene baja rentabilidad, lo que pasa es que utiliza métricas mal aplicadas. Al usar el ROE y el TRGR se revela un desempeño financiero sólido de 6 % a 17 %”, sostuvo.
Otro mito mencionado por Marín Centeno fue que el mercado es altamente competitivo. La realidad, indicó, es que solo tres aseguradoras controlan más del 50% de las primas, los activos y el patrimonio neto de toda la isla, lo que representa un oligopolio.
A modo de ejemplo, ofreció una radiografía de las 2.96 millones de personas que para el 2024 contaban con un seguro de salud en Puerto Rico. El pedazo mayor (42.7 % o 1.24 millones de vidas) lo ocupan los beneficiarios del Plan Vital, el 21.7 % Medicare y 35.6 % asegurados privados (la parte comercial). Como dato importante advirtió que el 64 % de la población asegurada depende de cubiertas subsidiadas con fondos públicos, entre el Plan Vital y Medicare.
En cuanto a primas, mencionó que el 83.5 % proviene de fondos públicos (54 % Medicare y 29.5 % Plan Vital-Medicaid), mientras el restante 16.5 % son seguros privados.
“La industria depende casi totalmente de fondos federales y estatales. No compiten por eficiencia, compiten por contratos gubernamentales. Eso significa que esta industria no sobreviviría sin dinero del gobierno. Sin estos programas, gran parte de la población estaría sin seguro de salud”, puntualizó.
Para explicar cómo se distribuyen los $1,475 millones en gastos administrativos, según datos del 2024, informó que Medicare es el sector más costoso administrativamente, con $873.9 millones o 59.2 %. El sector privado, mientras tanto, absorbe el 24 % ($354.4 millones), mientras el Plan Vital representa el 16.7% ($246.7 millones).
Predomina un oligopolio
Sobre la dominancia de las tres grandes aseguradoras que copan la industria, mencionó que entre el 2015 y 2024 consolidaron el control del mercado, con más del 50 % del total de ingresos (prima devengada), más del 50 % de los gastos administrativos y más del 50 % del patrimonio neto o acumulación de riqueza.
“Las aseguradoras dominantes obtienen entre tres y cuatro veces más rentabilidad que el promedio. Mientras las pequeñas sobreviven, el oligopolio acumula riqueza millonaria. Esto demuestra que es una industria bien desigual. Tienes aseguradoras bien poderosas y otras teniendo legítimamente pérdidas”, manifestó.
Como efecto del oligopolio sobre los proveedores señaló que la falta de competencia permite la imposición de condiciones abusivas sobre médicos y hospitales. También, tarifas insuficientes, con pagos por debajo de los costos de producción, tiempo y experiencia. Además, retención de pagos, incluyendo denegaciones injustificadas y retrasos estratégicos en el flujo de efectivo. También señaló la denuncia constante de exclusión de redes o bloqueo de médicos recién graduados, lo que impulsa la fuga de talentos. Y finalmente se refirió a la burocracia de control con auditorías excesivas diseñadas para limitar la facturación.
Sobre por qué la industria insiste en la narrativa de la ‘alta competencia’, comentó que le permite proyectar dinamismo, además de para evitar regulación, proteger subsidios y bloquear reformas.
Un mito, el seguro universal de salud
Otro mito que Marín Centeno desmintió fue que no se puede establecer un SUS en Puerto Rico ya que no hay fondos suficientes, además de que aumentaría la burocracia y las primas. “Pero económicamente sí es viable y más efectivo. Los recursos existen, pero son absorbidos por la intermediación con fines de lucro”, dijo.
Actualmente el sistema de salud de Puerto Rico es uno altamente fragmentado, dijo al ilustrar que en el 2024 había 11 aseguradoras, con 2.96 millones de vidas dispersas. Esto, advirtió, produce duplicidad (con redes de proveedores y sistemas de facturación incompatibles), burocracia (con gastos generales multiplicados y 11 estructuras corporativas) y, en esencia, un oligopolio.
Un SUS, explicó, podría establecerse mediante un pagador único (corporación pública o sin fines de lucro), bajo una operación unificada (con tarifas negociadas colectivamente y una red única abierta) y cobertura integral (física, mental, oral, visual y auditiva, desde nivel primario hasta supraterciario).
De acuerdo con Marín Centeno, además de producir economías de escala, simplificaría procesos de facturación y auditoría, eliminaría gastos de mercadeo comercial y comisiones y generaría un cambio de un sistema de ganancias a uno que busca maximizar la salud de la población.
Los fondos saldrían de un modelo de prepago y fondos mancomunados que incluirían los fondos federales (Medicaid, CHIP y Medicare), presupuesto estatal, primas ajustadas (de patronos e individuos) y, como opcional, impuestos especiales.
“Sería una reasignación eficiente de los flujos actuales. Al consolidar 3.2 millones de vidas, los gastos administrativos caen un 65.8 %”, dijo al resaltar que bajo un SUS entrarían las aproximadamente 300,000 personas que carecen actualmente de una cubierta médica.
Dentro de las proyecciones, sostuvo, se estima que los gastos administrativos bajarían de los $1,475 millones actuales a unos $505 millones bajo un SUS.
En conclusión, el economista reconoció que el sistema actual es fragmentado y costoso. Como solución, propuso un modelo de pagador único viable y sostenible. “Se desperdician casi $1,000 millones anuales en administración redundante. El Sistema Universal de Salud es económicamente viable y fiscalmente responsable”, insistió.
Destacó que bajo este escenario no desaparecería la industria privada de seguros, sino que serían un mercado suplementario y complementario para cubrir servicios que el SUS no incluya en su cubierta básica. “No se eliminarían, pero no van a tener el pedazo del bizcocho tan grande que tienen ahora, concluyó.
