Calce: Lcdo. Diego Loinaz, abogado experto en temas de salud.
Nuevas regulaciones federales plantean un escenario de cambios constantes y significativos para las organizaciones del sector de la salud, que deben estar siempre preparadas para cumplir con requisitos emergentes, ajustar procesos y responder a mayores exigencias en materia de cumplimiento. En un entorno normativo que continúa evolucionando, mantenerse al día exige una evaluación constante de las disposiciones, conocer sus implicaciones y actuar con anticipación para evitar incumplimientos.
Este fue el eje de un conversatorio liderado por dos expertos en el tema que analizaron el alcance de estos cambios y los retos que representan para las organizaciones del sector de la salud como parte de una reciente actividad educativa organizada por la Asociación de Hospitales de Puerto Rico (AHPR).
“CMS (Centros de Servicios Medicaid y Medicare) se ha vuelto mucho más eficiente en la revisión de políticas gracias a la inteligencia artificial”, comenzó resaltando Marina Díaz, directora de CMS para Puerto Rico e Islas Vírgenes durante la actividad celebrada en abril.
Cambios en los pagos a proveedores no solo impactan al paciente, sino la ecuación de negocio advirtió, por su parte, Diego Loinaz, abogado experto en el tema de la salud.
El modelo ‘value based care’, el cual compensa a médicos y hospitales según los resultados de salud del paciente en lugar de la cantidad de servicios o pruebas que realizan, está envuelto en gran parte de los procesos, advirtió Díaz.
“Estamos acostumbrados a ver una readmisión como una falla, si el paciente vino al hospital otra vez por lo mismo. Lo que pretende CMS es ver la trayectoria e identificar todos los proveedores que fallaron para que el desenlace no fuera el mejor para el paciente”, indicó.
Entre los múltiples retos, la experta en salud pública mencionó la desconexión entre los hospitales, cuidado en el hogar y hospicio.
Los conceptos y criterios del modelo ‘value based’, indicó Loinaz, son una excepción a las leyes de fraude y abuso federales. Mientras, dijo, CMS Innovation no se ha desarrollado tan rápido como se esperaba en Estados Unidos ya que es difícil de implantar. El Centro de Innovación de los CMS diseña y prueba nuevos modelos de pago y entrega de servicios de salud para reducir costos y mejorar la calidad en Medicare, Medicaid y CHIP. A nivel de calidad, dijo, lo que se espera son resultados positivos del paciente. Lo que se está pidiendo, advirtió Díaz, son resultados que importen al paciente.
Dentro de los códigos nuevos bajo las guías de CMS Díaz señaló la integración del manejo de casos. También, la integridad de salud física y mental.
Por su parte, Loinaz mencionó el ‘Principal Illness Navigation’, programa de CMS que apoya a pacientes con enfermedades graves o de alto riesgo para comprender su diagnóstico, coordinar su atención y navegar el sistema de salud, el cual entró en vigor en 2024. También recordó el ‘Community Health Integration’, conjunto de servicios reembolsables por Medicare creados para abordar los determinantes sociales de la salud, el cual también fue implementado en 2024. “Si yo ayudo a reintegrar al paciente, ahora te reembolso por dar servicios de navegación. Creo que está alineado con los cambios de readmisión”, dijo Loinaz sobre estas recientes iniciativas de CMS.
Díaz advirtió que bajo esta mirada “CMS tiene toda la intención de reducir el costo del cuidado de Medicare”.
“Sin controles, al 2030, el ‘trust fund’ de los hospitales se va a acabar”, dijo Díaz con relación al Fondo Fiduciario del Seguro de Hospitales que financia la Parte A de Medicare en Estados Unidos.
“CMS (Centros de Servicios Medicaid y Medicare) se ha vuelto mucho más eficiente en la revisión de políticas gracias a la inteligencia artificial”
Marina Díaz
Sobre los reingresos hospitalarios, comentó que a Medicare y Medicaid se les pide que sus intermediarios respeten las políticas de readmisión y que haya consecuencias financieras y de acreditación a los que tengan más readmisiones.
“Hay unas implicaciones operacionales que no las estábamos viendo antes en las readmisiones”, planteó Loinaz, quien comentó que no se trata solamente del alta del paciente, sino de cumplimiento.
Según explicó Díaz, puede que el proveedor no reciba una multa por el incumplimiento, sino que no reciba un pago.
Importante la tecnología
¿Qué están haciendo los hospitales de salud mental para que el paciente sea atendido como se espera, utilizando la tecnología? Esa fue una de las interrogantes que el doctor Peter González, director de Calidad y Cumplimiento del Hospital San Juan Capestrano, contestó en la misma actividad en la cual ofreció una presentación sobre el uso de la tecnología en los hospitales.
“Queremos que el paciente salga mejor que como llegó”, reconoció el psicólogo clínico.
Durante la pandemia de COVID-19, dijo, con creatividad se buscaron alternativas para otorgarle a los pacientes “el mejor servicio posible”. Como parte de este esfuerzo, se adelantó el desarrollo de la inteligencia artificial (IA) unos diez años. Además, la interoperabilidad entre hospitales fue de gran ayuda, sostuvo.
A través de la IA se puede validar la seguridad del paciente, así como la eficiencia clínica. No obstante, reconoció que hay unos retos tecnológicos cuando se busca la opción menos costosa y surgen problemas de conexión entre sistemas. Esto puede generar limitaciones debido a la constante evolución tecnológica, indicó al resaltar que también se debe velar porque los equipos que se adquieran estén a tono con estándares guías establecidos.
