Calce: De izquierda a derecha: Astrid Figueroa García, SIU Senior Director, Plan de Salud Menonita; Dra. Jéssica Losa Robles, CCO de First Medical y Jenny D. Cárdenas Curbelo, CCO de Triple-S.
La industria de la salud tiene muchos desafíos. Está atada a gran volumen de trabajo de alta complejidad que requiere velocidad para cumplirlo. Además, nuevas tecnologías, acompañadas de numerosos datos, son parte del cuadro para también detectar y evitar fraude y abuso.
“Somos una industria altamente regulada”, reconoció Jenny Cárdenas Curbelo, CCO de Triple-S.
Junto a Astrid Figueroa García, SIU Senior Director de Plan de Salud Menonita, y la doctora Jéssica Losa Robles, CCO de First Medical, el trío de expertas en cumplimiento y privacidad participó en un panel sobre los ‘Retos emergentes de cumplimiento en la industria de la salud’ durante una reciente actividad educativa que organizó la Asociación de Hospitales de Puerto Rico.
“Hay regulaciones que le aplican a las aseguradoras, otras a hospitales, otras a los dos, otras a proveedores en oficinas médicas… Lo importante es quién regula y cómo lo voy a aplicar a mi negocio”, comentó Figueroa García.
Dentro de tantas regulaciones, el reto es qué acciones deben emplear las organizaciones para poder cumplir, planteó, por su parte, Losa Robles.
“Debemos tener un equipo dedicado a ésto. Tenemos que revisar las páginas oficiales, todas las regulaciones y proyectos de ley. Luego, hacer un plan de trabajo para cada una de esas cartas y órdenes, y monitorearlo constantemente. Toda esa evidencia tiene que estar documentada. Y cuando no lo está, viene una querella”, dijo.
El trío de expertas en cumplimiento enumeró algunas de las más recientes regulaciones. Pero antes, mencionaron algunos de los retos inherentes, como cambios constantes a leyes y regulaciones, el desarrollo de nuevas tecnologías y los riesgos asociados, esquemas de fraude y abuso y mucha rotación de personal en la industria de la salud. También señalaron a la inteligencia artificial y los ciberataques.
Mientras, entre los reguladores de la industria de la salud en Puerto Rico mencionaron al departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS), el programa Medicaid y la Administración de Seguros de Salud del departamento de Salud y la Oficina del Comisionado de Seguros, además del departamento de Justicia y la Oficina del Inspector General, entre otros.
Entre los proyectos recientes, algunos aún por comenzar, mencionaron la implantación del nuevo sistema de pago hospitalario APR-DRG bajo los planes administrados por el Gobierno. También señalaron el Medicaid Management Information System (MMIS), incluyendo el portal de inscripción de proveedores y la edición de reclamaciones de Medicaid. Otro proceso que también requiere cumplimiento es el de verificación de acreditación de proveedores de servicios de salud, informaron.
“Si no puso un dígito bien, no se reconoce y trae discrepancias. Hay que ser lo más certero al momento de registrarse y facturar por los servicios”, subrayó Cárdenas Curbelo.
De las regulaciones más recientes, Figueroa García mencionó el ‘No-Surprises Act and Transparency Rule’. “Lo que busca es darle transparencia al asegurado del servicio que va a recibir. Cuánto le va a costar y cuánto paga el plan médico, para proteger a los asegurados”, explicó.
Otra regulación mencionada fue el ‘Interoperability Rule’, lo cual, informó, busca que el asegurado y el proveedor puedan entrar al portal y ver el estatus de la preautorización.
Sobre el ‘Medicare Final Rule’, Cárdenas Curbelo comentó que es un conjunto de reglas que salen todos los años que provocan que se vuelvan a hacer análisis de riesgo. Advirtió que este documento, que consiste en unas 800 páginas, se publica anualmente y el del 2026 salió para los meses de abril y mayo, pero es efectivo a partir del próximo año.
Comentó que otro asunto que amerita atención son las tecnologías emergentes y cómo están relacionadas al cumplimiento. Esto, dijeron, amerita entre otros aspectos: capacitar a los empleados sobre el uso adecuado de la inteligencia artificial (IA) y cómo detectar y denunciar su uso indebido o de cualquier tecnología nueva. También, auditar la IA para garantizar su uso adecuado, además de rastrear y remediar los riesgos.
Sobre aspectos de privacidad y seguridad, recordaron que hay una obligación de proteger la información de salud, además de mantener corriendo las operaciones del negocio. También señalaron la obligación de identificar y remediar los riesgos.
La doctora Losa Robles enumeró una serie de iniciativas que se deben seguir para asegurar un buen cumplimiento. Apoyo de la gerencia, tener un equipo dedicado a monitorear las nuevas regulaciones y guiar el proceso a través de un alcance proactivo fueron algunas. También, manejo de riesgos, integrar la tecnología, adiestramientos de cumplimientos, auditorías y monitoreos continuos. Además, establecer un sistema efectivo de alerta de no cumplimiento y establecer asociaciones y acuerdos colaborativos con los ‘vendors’.
Entre las dificultades mencionadas por Figueroa García destacan las inconsistencias de regulaciones con las prácticas corrientes de la industria. También, mencionó, la ambigüedad de algunas regulaciones obliga a ser creativos. Además, advirtió los avances rápidos en la ciencia y la tecnología. “Lo más importante, siempre, es hacer lo correcto”, enfatizó, por su parte, Losa Robles.
