Aplicables a hospitales, centros de enseñanza y facultativos en casos estatales y federales en Puerto Rico
La sección 19 del Artículo II de la Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico establece el derecho a la salud como uno del más alto rango de nuestro país. Mediante la Ley 136 del 27 de julio de 2006, 24 LPRA sec. 1003, (en adelante Ley 136-2006), se crearon los centros médicos académicos regionales (en adelante, CMAR) con el propósito de fortalecer y desarrollar un sistema integrado de salud pública, tanto a nivel primario, secundario como terciario; ofrecer y brindar servicios de salud costo efectivos, accesibles y de buena calidad a todas las personas por igual, sin tener en cuenta su raza, sexo, creencias religiosas o políticas; fortalecer y desarrollar los programas de educación para los profesionales de la salud; estimular el desarrollo la investigación clínica, epidemiológica y socio médica y ofrecer servicios de salud.
¿Cómo surgieron los CMAR’s? Los CMAR’s fueron creados luego de que se desatendieran los talleres de educación debido a que, cuando se aprobó la reforma de Salud en el año 1993, no se consideró el impacto que la misma tendría al pasar a manos privadas los hospitales, y otros centros de salud que previo a la Reforma, le pertenecían al Gobierno y que servían como los principales talleres de enseñanza de médicos y otros profesionales de la salud. Esta reforma, conocida popularmente como ‘la Reforma de Salud’, se implementó mediante la Ley 72 del 7 de septiembre de 1993, y tenía como objetivo transformar el sistema público de salud en Puerto Rico, que hasta ese momento era mayoritariamente administrado por el Estado, en un sistema de salud marcado por alianzas público-privadas.
La privatización de hospitales en Puerto Rico trajo como consecuencia la necesidad de establecer talleres privados de enseñanza médica para mitigar el éxodo de médicos especialistas y subespecialistas, así como atender una marcada deficiencia de éstos que irreparablemente nos afectaría sino se hacía algo urgente. De singular relevancia lo es la exposición de motivos de esta ley bipartidista. Veamos y leamos.
“Como resultado de no haber atendido adecuadamente los lugares que servían como talleres de enseñanza para los estudiantes de las diferentes profesiones de la salud, en especial los estudiantes de Medicina y Enfermería, por mencionar los dos grupos más afectados por este problema, muchos de éstos se cerraron y se perdió su acreditación. Este asunto, a su vez, trajo como consecuencia que se hayan afectado seriamente los programas de internados y residencias acreditados del país, que no tienen talleres ni pacientes para cumplir con las experiencias clínicas, las horas necesarias de servicios ambulatorios y otros contactos clínicos con sus pacientes para mantener su actual acreditación. Esto también afecta el adiestramiento de estudiantes en otras profesiones de la salud. En último extremo, se puede prever una disminución de profesionales de la salud que atiendan en el futuro la salud de los puertorriqueños por todas estas circunstancias”.
Es importante también aclarar la aplicabilidad y el rol fundamental de la Facultad de enseñanza médica y estos centros compuestos por hospitales, oficinas médicas y otros en Puerto Rico quienes tienen la encomienda de fortalecer y desarrollar un sistema integrado de salud pública, tanto a nivel primario, secundario, como terciario mediante esta alianza y afiliación que la Ley dispuso como única medida correctiva al grave problema – no intencional – que ocasionó la Reforma de la Salud.
Desde su aprobación, los centros médicos académicos regionales se reunieron, crearon sus reglamentos y han estado por años estableciendo alianzas y acuerdos de colaboración con las diferentes instituciones privadas de salud para trabajar sobre las prioridades, objetivos y la misión que la junta central junto con el gobierno de Puerto Rico, quien está representando en la junta a través de su secretario de Salud, establecen en su política pública.
Así las cosas, las escuelas de Medicina prepararon sus currículos académicos y delinearon planes de formación médica tomando en cuenta las necesidades particulares de los hospitales que forman parte de estas alianzas. Puerto Rico del 1997 al 2017 cerraron 32 programas de residencia médica y han sido los CMAR’s quienes han logrado, en su afiliación con las escuelas de Medicina acreditadas, Facultad Médica voluntaria, Facultad contratada y mediante los incentivos de topes de responsabilidad equiparado al equivalente de los límites de responsabilidad del Estado a estos centros, e inmunidad para los estudiantes, médicos y otro personal de salud en adiestramiento, que la Ley 136-2006 pudo abrir un promedio de más de 32 programas desde el 2006. De igual manera, si solamente tomamos como ejemplo el CMAR Suroeste, éste tuvo un incremento en su Facultad Médica de 196 en el 2006 a 1,022 en el 2024, lo cual evidencia que el trabajo se está realizando.
Ahora bien, en el último año hemos visto una tendencia de las cortes; invitadas por algunos abogados demandantes, a imponer al incentivo del artículo 7 de la CMAR 136-2006 unas trabas procesales que no son parte de los requisitos de la ley, con la única consecuencia de retroceder y comprometer el bienestar general y el acceso a servicios de salud de calidad para todos los puertorriqueños. De continuar esta situación y no resolver estos asuntos de manera sumaria, sencillamente sería ir en retroceso de una de las piezas legislativas más innovadoras y cruciales para la formación de profesionales de la salud en nuestra Isla.
Es lamentable que abogados, impulsados por su ánimo de lucro, no puedan ver más allá y ataquen sin entender que ésta es la única ley que une a todos los sectores de un país en la formación de profesionales de salud, en especial médicos, integrando al gobierno, al sector educativo público y privado, a los proveedores, hospitales, centros de salud en un solo esfuerzo, sin distinciones entre lo público y lo privado, permitiendo que todos los actores se sienten a discutir y colaborar en el desarrollo y formación de profesionales para el país. Esta visión integral es fundamental para garantizar una educación de calidad y una atención médica efectiva para todos.
La propia Ley 136-2006 estableció que estos centros, tenían que desarrollar los programas de educación para los profesionales de la salud, estimular el desarrollo de la investigación clínica, epidemiológica y socio médica, por tanto, operan para adelantar un fin público.
Tan reciente como en el 2023, a 18 años de aprobada la Ley 136-2006, se aprobó la Ley 94-2023 de singular relevancia su exposición de motivos. Veamos y leamos.
“Puerto Rico está ante una crisis real de escasez de médicos. Los centros médicos académicos regionales tienen su origen por virtud de la Ley 136-2006, según enmendada, conocida como ‘Ley de los centros médicos académicos regionales de Puerto Rico’. Esta se creó con el fin de fortalecer y desarrollar un sistema integrado de salud pública, tanto a nivel primario, secundario, como terciario. Los centros médicos académicos regionales establecieron alianzas y acuerdos de colaboración con las diferentes instituciones privadas de salud para trabajar sobre las prioridades, objetivos y la misión que el gobierno de Puerto Rico estableció en su política pública. Con su creación se pretendía evitar poner en riesgo la acreditación de programas de educación y adiestramiento existentes y el éxodo de los profesionales de salud. A través de los años la Ley 136-2006, supra, ha logrado el objetivo de mantener e incrementar el número de médicos docentes que colaboran en los programas de enseñanza, así como aumentar los médicos residentes y aumentar los programas de residencia en Puerto Rico. Gracias al esfuerzo colaborativo de las instituciones privadas se añadieron cuatro (6) programas de residencia adicionales y tres (36) fellowships en los pasados diez (18) años. La Ley 136-2006, supra, ayudó a que estos programas pudieran lograr estos objetivos y por ello, desde el 2006 al presente, el número de residentes y fellows aumentó de 772 a 962. Estos números los confirma la información que provee la ‘Accreditation Council of Medical Education’ (ACGME, por sus siglas en inglés). En tiempos recientes el poder judicial, a través de su llamado constitucional, interpretó la normativa vigente aplicable a los centros médicos académicos regionales, de forma inconsistente con la intención legislativa desde la creación de estos centros. Por tanto, con el fin de aclarar el alcance del estatuto que creó los centros médicos académicos regionales es necesario incorporar lenguaje que provea la protección que estaba contenida en la intención legislativa, para evitar el caos que provocará el haber dejado desprovistos de inmunidad a los estudiantes, médicos-residentes y médicos en adiestramiento postgrado”.
Es incontrovertible que esta legislación funciona y ha sido un incentivo para atraer y formar médicos especialistas, Facultad voluntaria, centros nuevos de enseñanza, aumento en estudiantes de Medicina, aumento en internados acreditados, aumentos en programas categóricos, entre otros, sino que anualmente demuestra su efectividad al alcanzar sus objetivos. Estos centros han permitido que las escuelas de Medicina puedan mantener sus acreditaciones, que los estudiantes y residentes tengan acceso a formación de alta calidad, y que la población tenga acceso a servicios médicos especializados, incluso aquellos de bajos recursos.
Diversos estudios han demostrado que en hospitales y centros de salud donde existen programas de residencia y enseñanza médica, la calidad de los servicios médicos tiende a mejorar significativamente. La presencia de médicos en formación, supervisados por Facultad capacitada, fomenta un ambiente de aprendizaje continuo y promueve la adopción de prácticas clínicas actualizadas y rigurosas. Este entorno de docencia no solo asegura un enfoque más detallado en la atención al paciente, sino que también impulsa una cultura de excelencia y responsabilidad entre los profesionales de la salud, lo que se traduce en una atención médica más precisa, eficiente y de mayor calidad.
A continuación, algunas estadísticas que son necesarias para poder entender lo crucial de la discusión y defensa de una interpretación amplia y correcta de la ley, ya sea en el foro ejecutivo, legislativo o judicial. De igual manera las comparto porque es crucial que los llamados a defender a los médicos y centros que han decidido aceptar este llamado de País, sean defendidos de forma vigorosa.
Actualmente en Puerto Rico para el año 2024, hay un total de 255 residentes por año o nivel distribuidos en varias especialidades. Medicina Interna lidera con 89 residentes por año, seguida de Pediatría con 34 residentes y Medicina de Familia con 24 residentes por año de entrenamiento, Ginecología cuenta con 13 residentes, mientras que Cirugía tiene 9 residentes. Estos números reflejan la distribución de los residentes en las principales áreas médicas, lo que indica una fuerte presencia en especialidades clave para la atención de salud, aunque algunas áreas, como Cirugía, tienen menos residentes en comparación con otras.
De acuerdo con el ACGME Data Resource Book para los años académicos 2022-2023 , en los Estados Unidos existen 13,066 programas de residencia acreditados, lo que representa 3.88 programas por cada 100,000 habitantes. En contraste, en Puerto Rico hay un total de 76 programas, lo que se traduce en 2.36 programas por cada 100,000 habitantes. Estos datos reflejan una diferencia significativa en la disponibilidad de programas de residencia entre los Estados Unidos y Puerto Rico.
Por otro lado, el total de residencias acreditadas por la ACGME en los Estados Unidos son 5,706 programas, lo que representa 1.70 programas por cada 100,000 habitantes. En Puerto Rico, el número total de residencias es significativamente menor, con 46 programas, lo que se traduce en 1.43 programas por cada 100,000 habitantes. En cuanto a los programas de fellowships acreditados por la ACGME, en los Estados Unidos, existen 7,360 programas de fellowship, lo que equivale a 2.19 programas por cada 100,000 habitantes. En Puerto Rico, hay un total de 30 programas de fellowship, lo que representa solo 0.93 programas por cada 100,000 habitantes. Estos datos reflejan una menor oferta de fellowships en Puerto Rico en comparación con los Estados Unidos, lo que limita las oportunidades para que los médicos en la isla se especialicen en subespecialidades y accedan a formaciones avanzadas.
En cuanto a los fellows acreditados por la ACGME, en los Estados Unidos, hay un total de 28,079 fellows, lo que representa 8.34 por cada 100,000 habitantes. En Puerto Rico, hay un total de 130 fellows, lo que equivale a 4.04 por cada 100,000 habitantes. Estos datos destacan una menor proporción de fellows en Puerto Rico en comparación con el promedio de los Estados Unidos, lo que indica una menor oferta de formación en subespecialidades médicas en la Isla.
Según la Asociación Médica Americana (AMA), en los Estados Unidos, hay un promedio de 300 médicos por cada 100,000 habitantes, mientras que en Puerto Rico esa cifra es de 262 médicos por cada 100,000 habitantes. Estos datos reflejan una menor densidad de médicos en Puerto Rico en comparación con el promedio nacional de los Estados Unidos, lo que puede indicar una presión adicional sobre el sistema de salud en la isla, afectando el acceso y la disponibilidad de atención médica para la población. Pero un dato sumamente relevante y que destaca la importancia de la creación de más programas de residencia y fellow en Puerto Rico es la distribución por edad de los médicos en Estados Unidos y Puerto Rico. Sabemos que el porciento de médico que tienen más de 65 años es mayor.
En Puerto Rico, la disponibilidad de espacios para residencias médicas es limitada. Para aumentarlas se necesita que los incentivos de la Ley 136-2006 sean interpretados adecuadamente, atendiendo los fundamentos de su aprobación. Esta situación se ve agravada por el hecho de que muchos estudiantes puertorriqueños que estudian en el exterior desean regresar a la isla para realizar su residencia y esto genera una competencia aún mayor por los pocos espacios disponibles, exacerbando la ya existente escasez de programas de residencia y complicando el proceso de formación de nuevos médicos en la isla.
Por esa razón debemos poder garantizar el tener centros donde pueda llevarse a cabo la actividad de docencia requerida por las agencias acreditadoras y, de esa manera, sigamos supliendo la demanda de médicos y teniendo disponible un lugar donde adiestrarse. Por tanto, fortalecer el sistema de salud de Puerto Rico debe ser una prioridad nacional y requiere un esfuerzo conjunto que involucre una estrecha colaboración entre las instituciones médicas, las universidades del país y de los tribunales al interpretar la Ley 136-2006.
Ahora bien, los CMAR han participado activamente en la defensa de la educación médica, influyendo para proteger y apoyar los programas de residencia y asegurar la inmunidad y topes de responsabilidad para médicos docentes. Estos logros han fortalecido la educación médica, mejorado la calidad de la atención médica, y asegurado un flujo continuo de profesionales médicos formados en la isla.
A pesar de los retos que ha enfrentado la Ley 136-2006, esta normativa ha logrado avanzar y generar resultados positivos en la formación de profesionales médicos y otros profesionales de la salud. La resistencia al cambio puede ser un obstáculo, pero los logros alcanzados son una señal clara de que esta ley tiene el potencial de transformar la educación médica en el país.
1 Artículo 7. — Inmunidad. (24 L.P.R.A. § 10035) Se extenderán las limitaciones impuestas en la Ley Núm. 104 de 29 de junio de 1955, según enmendada, a los Centros Médicos Académicos Regionales, Y miembros de facultad de estos, por los procedimientos médicos que se lleven a cabo en dichos Centros en el ejercicio de sus funciones académicas y docentes. Dicha limitación establece un máximo de $75,000 por los daños sufridos por una persona y hasta $150,000 cuando los daños y perjuicios se le causaron a más de una persona, o cuando sean varias las causas de acción a que tenga derecho un solo perjudicado.
2 https://www.acgme.org/globalassets/pfassets/publicationsbooks/2022-2023_acgme_databook_document.pdf
